Arbeidsvarslingsplan

Vedr. saken også en oppgraving?*

Når gravetillatelse allerede har vært søkt, angi saksnummeret her*

Opplysning om arbeidet

Periode

Fra dato:*

Datoen skal tastes inn i format dd-mm-åååå

Til dato:*

Datoen skal tastes inn i format dd-mm-åååå

Ytterligere beskrivelse*

Alternativ beskrivelse

Tilleggsopplysninger

Dokumenter og tegninger

Her kan det vedlegges tegninger, dokumenter og skiltplaner.

Lokasjon på kart for arbeidsvarsling

Inntegning av Arbeidsvarslingsplanens område er en fordel i den videre gangen i søknadsprosessen og i forbindelse med saksbehandlingen, selv om det ikke er et krav. Bruk tegneverktøyet nederst i kartet. Klikk på "Hjelp til å tegne".

Nedenfor vises de veiene som ligger i umiddelbar nærhet av de inntegnede stedene. Hvis en vei ikke ønskes med i søknaden, fjernes krysset. Ved å føre musen over veinavnet markeres veien i kartet.

Stedsdetaljer

Her angis detaljerte opplysninger om det sted eller de steder som inngår i søknaden

Det må angis minst et sted

Ekstra opplysninger til Arbeidsvarslingsplan

Beskriv omkjøring

Risikovurdering

Her skal du ta stilling og gjøre en vurdering på risiko rundt myke trafikanter, siktforhold, sykkelister, bilister, store kjøretøy og generelt fremkommelighet i gjeldende område. Helst en risikovurdering til hvert punkt.

Hvis du levere færre en 4 risikovurderinger, kommer din arbeidsvarslingsplan trolig ikke til å bli godkjent

Legg til forhold og tiltak

Merknader til risikovurderingen

Merknader

Skiltplan

Her kan du legge til en skilteplan til denne søknaden.
Når du trykker på "Legg til skilteplan" knappen vil en ny tab åpne seg i din nettleser.

Søker/Ansvarshavende

Firma:*

Avdeling

Adresse 1*

E-post på firma

Adresse 2

Mobil

Postnr.*

By/Sted*

Att. Person

Org.nr.

Har kurs type 2

Ansvarlig kontaktperson

Kontaktperson*

Mobil*

E-post*

Firma og person er også ansvarlig for arbeidet:

Firma og person er også ansvarlig for avsperring:

Stedsansvarlig

Firma:

Kontaktperson*

Mobil*

E-post*

Utførende arb.varsling

Firma:

Kontaktperson*

Mobil*

E-post*

Har kurs type 1

Oppsummering og innsendelse

Kontroller vennligst opplysningene

Arbeidsvarslingsplan

Vedr. saken også en oppgraving?

Når gravetillatelse allerede har vært søkt, angi saksnummeret her

Opplysning om arbeidet

Fra dato:

Til dato:

Ytterligere beskrivelse

Tilleggsopplysninger

Søker/Ansvarshavende

Firma:

Avdeling

Adresse 1

Adresse 2

Postnr.

By/Sted

Mobil

E-post på firma

Org.nr.

Ansvarlig kontaktperson

Kontaktperson

Mobil

E-post

Har kurs type 2

Stedsansvarlig

Firma:

Kontaktperson

Mobil

E-post

Utførende arb.varsling

Firma:

Ansvarlig for trafikksikkerhet

Kontaktperson

Mobil

E-post

Har kurs type 1

Stedsdetaljer

Vei

Ytterligere beskrivelse

Ekstra opplysninger til Arbeidsvarslingsplan

Vegens tilstand under arbeidet

Forhold på vegen

Resterende bredde (m)0

Berørte kjørebaner

Gang/sykkelsti tilstand under arbeidet

Forhold på G/S

Resterende bredde (m)0

Berørte kjørebaner

Fortaus tilstand under arbeidet

Forhold på fortau

Resterende bredde (m)0

Berørte felter

Beboerkjøring mulig til

Beskriv omkjøring

Risikovurdering

Hva kan gå galt?

Hva kan vi gjøre for å forhindre dette & redusere konsekvensene hvis det likevel skjer?

Konsekvens

Sannsynelighet

Risiko

Merknader

Skiltplanen som er tilknyttet søknaden

Versjon	Fra dato	Til dato	Starttid på dagen	Slutttid på dagen	Beskrivelse	Ansvarlig

Betingelser

* Jeg bekrefter herved at den generelle veiledning samt de lokale regler er lest og betingelsene er akseptert. Jeg bekrefter også at jeg har gjort meg kjent med de gjeldende graveregler.